Leiterin des Forschungsprojektes "Kommunikation von gentischen Risiken für Volkskrankheiten" Frau Professor Dr. med. Julika Loss von der Universitätsklinik in RegensburgBerlin/Regensburg – Als Leiterin des Forschungsprojektes „Kommunikation von genetischen Risiken für Volkskrankheiten – Das Beispiel altersabhängige Makuladegeneration (AMD)” an der Universitätsklinik Regensburg wurde Frau Prof. Dr. med. Julika Loss stellvertretend für ihr wissenschaftliches Team mit dem „Forschungspreis Bundesverband AUGE e.V.” ausgezeichnet. Die Preisverleihung erfolgte im Rahmen des DOG-Kongresses 2016 in Berlin. Am 22. April 2017 war die Wissenschaftlerin zu Gast beim Aktionstag AUGE 2017 in Ludwigsburg und hielt einen Vortrag über ihr Fachgebiet und das o.g. Forschungsprojekt. Am Rande der Veranstaltung gab die Preisträgerin dem Bundesverband AUGE ein Interview zum Schwerpunktthema Versorgungsforschung.







Interview mit Prof. Dr. med. Julika Loss


Bundesverband AUGE: Frau Professor Loss, das Thema „Volkskrankheit Augenleiden” zählte zu den Schwerpunkten auf dem letztjährigen DOG-Kongress. Welche Bedeutung hat aus Ihrer Sicht die zu diesem Themenkreis gehörende Versorgungsforschung für das Gesundheitssystem in Deutschland?
 
Loss: Ich glaube, dass es ganz entscheidend ist, weil wir nach wie vor eine große Lücke haben zwischen dem, was die Wissenschaft herausfindet und dem, was letztlich in der Arztpraxis oder auch auf den Stationen stattfindet.
 
BV AUGE: Also Thema Wissenstransfer...

Loss: ... genau, Wissenstransfer ist eine große Sache. Wir haben das auch in unserer Studie herausbekommen, dass uns viele niedergelassenen Ärzte sagen: „Die Texte über neue wissenschaftliche Erkenntnisse sind zu ausführlich. Ich bräuchte eigentlich ganz klare Schlussfolgerungen für die Praxis, für den Patienten – das fehlt mir.”
 
BV AUGE: Gefragt sind demzufolge eher Kurzfassungen?
 
Loss: Ja, aber wirklich praxisnah, also Dinge, wo man als Arzt mit den Patienten arbeiten kann. Was Griffiges, das kam ganz oft, es muss „greifbar” sein. Viele niedergelassenen Ärzte, und wir haben mit Ärzten gesprochen, die seit 30 Jahen ihre eigene Praxis haben, die sind aus dem Studium weg, für die sind solche wissenschaftlichen Formate nicht gut greifbar für ihren Alltag.
 
BV AUGE: Wichtig wäre demnach so eine Art Vorprüfung auf Relevanz und Verständlichkeit für Patienten?

Loss: Ja, wirklich herausdestillieren: Was bedeutet das jetzt? Was bedeutet das für den Arzt, der da mit dem Patienten sitzt. Also das eine ist Wissenstransfer, aber das andere ist, dass wir auch wissen, dass in der Versorgung ja auch noch viele andere Faktoren eine Rolle spielen.

Natürlich weiß ich, dieses Medikament wirkt bei dem Patienten bzw. bei der Patientgruppe gut. Aber: der Patient nimmt es vielleicht nicht. Weil er vielleicht Angst hat vor dem Medikament oder die Nachbarn davor gewarnt haben, oder weil der Arzt vielleicht etwas Negatives suggeriert. Vielleicht verschreibt der Arzt das Medikament gar nicht. Nicht, weil er es nicht kennt, sondern weil es beispielsweise sich finanziell nicht lohnt. Da können so viele Faktoren eine Rolle spielen, die letztendlich das bestimmen, was beim Patienten ankommt.

BV AUGE: Eine ähnliche Thematik - Das-in-die-Praxis-bringen - findet sich ja auch in anderen Wissenschaftsbereichen.
 
Loss: Genau, und das will eben die Versorgungsforschung. Die will im Grunde schauen, was kommt von den erwiesenen therapeutischen Maßnahmen und Informationen wirklich beim Patienten an. Und mich interessiert besonders: Was beeinflusst Ärzte eigentlich in ihrem Verhalten? Warum verschreiben sie manches, warum manches nicht. Das ist so eine Art Blackbox. Wir wissen: da ist die Leitlinie für eine bestimmte Behandlung, und beim Patienten kommt das oft nicht an. Eine zentrale Fragestellung lautet daher: Was wird gemacht und warum?

Und was oft passiert oder warum auch viele Ärzte Angst haben vor der Versorgungsforschung...

BV AUGE: ...tatsächlich Angst?
 
Loss: Ja, zumindest bestehen große Sorgen bei vielen Ärzten, weil durch diese Forschungen auch unliebsame Wahrheiten herauskommen können. Also beispielsweise: Ärzte oder eine Arztgruppe arbeiten nicht leitliniengerecht. Dann fühlen sich die Ärzte in die Ecke gestellt. Und das darf eben auch gute Versorgungsforschung nicht, zu sagen: also ihr macht das alle schlecht. Wichtig ist vielmehr, nicht mit dem Finger auf die Ärzte zeigen, sondern zu verstehen, warum werden manche Sachen umgesetzt und warum manche nicht. Diese Rahmenbedingungen, die hier ja im Grunde die entscheidende Rolle spielen, herauszufinden.
 
BV AUGE: Es gibt ja Umfragen, wonach rund 60% der verordneten Medikamente gar nicht genommen werden.
 
Loss: Nach meiner Kenntnis sind es rund 40% aller Medikamente. Aber richtig ist: das variiert sehr stark - von Erkrankung zu Erkrankung. Und je präventiver der Charakter einer Behandlung ist, desto schwieriger ist es mit der Therapietreue. Also wenn ich jetzt starke Beschwerden habe, und nur die Medikamente helfen, ist klar, dann habe ich eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Medikamente auch genommen werden. Aber nehmen Sie mal so ein typisches Beispiel, Bluthochdruck. Hoher Blutdruck tut nicht weh im Alltag, im Gegenteil: es geht einem eigentlich gut. Die Medikamente tragen vielleicht dazu bei, dass man sich schlechter fühlt. Bei Bluthochdruck haben Sie in der Tat eine Nichtbefolgung der Einnahme von Medikamenten von ungefähr 60%. Aber Sie haben es natürlich auch bei Augenerkrankungen, wo Sie z.B. auch Glaukom immer tropfen müssen. Hier ist die Compliance ein großes Thema, weil in der Regel keine Schmerzen bestehen und der Leidensdruck nicht akut da ist.
 
Der entscheidene Punkt ist aber: Viele Ärzte unterschätzen das. Sie sagen: „Ich weiß, Patienten nehmen ihre Medikamente nicht, aber meine schon”. Derlei Einschätzungen und Annahmen von Ärzten finden als wichtige Aussagen aus dem Behandlungsalltag Eingang in die Versorgungsforschung. Die sieht ihre Aufgabe vor allem auch darin, das Verständnis für Motivation und Handlungsweisen nicht nur von Ärzten, sondern auch von Patienten zu vertiefen, etwa zur obigen Fragestellung: Warum nimmt er Medikamente nicht oder nur manchmal?

Wir haben beispielsweise mit einem Patienten gesprochen, der uns zum Thema Medikamenteneinnahme Folgendes sagte: „Naja, ich kann mir die Rezeptgebühr nicht immer leisten und dann schiebe ich das manchmal auf, das Rezept einzulösen.”

BV AUGE: In welcher Form wurden bzw. werden Patientenorganisationen in Ihre Versorgungsforschungs-Projekte eingebunden? Gibt es hierzu bestimmte Kriterien für die Zusammenarbeit?

Loss: Mir sind diesbezüglich keine Richtlinien bekannt. Was sich jetzt in meinem Fachbereich aber allgemein als Leitmotiv durchgesetzt hat, ist die Ansicht: Forschung muss partizipativ sein, also es muss eigentlich immer der Betroffene, um den es geht, einbezogen werden und dessen Meinung gehört werden.
 
So haben wir auch in unserem Forschungsprojekt zur AMD versucht abzubilden, was von dem Wissen der AMD, Genetik und Prävention eigentlich ankommt. Dabei haben wir ebenso versucht, alle Stationen einigermaßen systematisch abzuklären.

Wir haben mit Patienten gesprochen, 160 Patienten mit Hilfe von Fragebogen befragt, wir haben über 20 ausführliche persönliche Interviews geführt, wir haben aber auch die Verbände befragt, wir haben Selbsthilfeverbände befragt, wir haben Ärzteverbände befragt, Optikerverbände befragt. Kurz gesagt alle, die irgendeinen Bezug dazu haben, um wirklich alle Perspektiven zu erfassen.

Und wir haben auch den Kontakt gesucht zu Selbsthilfegruppen, um den Zugang zu Patienten zu bekommen. Wir waren unlängst zum Beispiel bei Pro Retina anlässlich einer Makula-Woche zu einem Vortrag eingeladen, um auch mal näher vorzustellen, was wir machen.

Was mir wichtig ist, dass wir einen zweiseitigen Wissensaustausch haben. Wir sagen, Patienten, seht her: das ist unsere Forschung. Wir wollen aber auch hören: Was sagen jetzt Patienten eigentlich über diese Themen? Und das ist etwas, was wichtig ist. 

BV AUGE: Die Befragungen und der Austausch mit Verbänden dienen also im Wesentlichen dazu, den Informationsstand auf Patienten- wie auf Arztseite so gut als möglich zu ermitteln?
 
Loss: Ja, so haben wir etwa bei Gesprächen mit Ärzten sehr oft Einschätzungen über ihre Patienten gehört, z.B. „Ich glaube, meine Patienten wollen gar nicht in die Selbsthilfegruppe, die sehen nicht so aus”, oder „Ich glaube, die wollen nichts über den genetischen Hintergrund wissen. Ich glaube, das verunsichert”. Wenn man aber mit Patienten spricht, zeigt sich ein anderes Bild, nämlich ein hohes Informationsbedürfnis. Viele sagen, Genetik interessiert mich eigentlich, möchte mit meinen Familienangehörigen darüber reden. Das heißt: Wir haben vielleicht auch manchmal eine Fehleinschätzung von ärztlicher Seite darüber, was Patienten eigentlich wissen wollen.

BV AUGE: Wichtig wäre also, diese Annahmen und Einschätzungen im Behandlungs-Alltag stärker zu hinterfragen?
 
Loss: Also natürlich kann ich in gewisser Weise nachvollziehen, wenn ein Augenarzt, eine Augenärztin mir sagt, ich habe einen 85-jährigen Patienten, der ist nur sehr eingeschränkt mobil, kann schlecht sehen, geht kaum aus dem Haus. Was soll ich dem eine Selbsthilfegruppe empfehlen? Das ist für mich nachvollziehbar, dass der Patient da gar nicht hingehen kann.

Aber, ich würde trotzdem sagen: Das kann der Patient alleine entscheiden. Und vielleicht wäre das die Gelegenheit, wo er sagt: Doch, da möchte ich jetzt mal hinschauen, da frage ich meine Tochter, da soll sie mich mal hinbringen.

BV AUGE: Insgesamt könnte mehr Transparenz, ein offenerer Umgang ja auch das Vertrauensverhältnis und damit auch den Informationsaustausch zwischen Arzt und Patient stärken. Zum Beispiel, wenn Patienten von sich aus sagen, dieses Medikament oder jene Anwendung vertrage ich nicht. Dann wäre man näher dran am tatsächlichen therapeutischen Geschehen.
 
Loss: Dies entspricht einer unserer Kernforderungen: Einbeziehung der Patientensicht! Dies haben wir jetzt gemacht, sowohl über Gespräche mit Patienten als auch über Gespräche mit Verbänden. Auch Ärzte sollten noch mal reflektieren: Wie kann ich eigentlich mitbekommen, was Patienten in bestimmten Punkten wirklich wollen? Zum Beispiel Genetik. Ist ein heikles Thema. Und ich kann auch die Ärzte gut verstehen, die sagen: Ich möchte jetzt nicht sagen, na ja, also eure Kinder können das auch alle kriegen und lass' sie alle testen. Das ist ja auch in der Familie schwierig.
 
BV AUGE: Welchen Nutzen erwarten Sie mittel- bis langfristig für die Patienten durch die Intensivierung der Versorgungsforschung?
 
Loss: Also ich kann mir vorstellen, es gibt wahrscheinlich für jeden Patienten eine optimale Therapie. Und man würde postulieren, wahrscheinlich haben heute nicht alle Zugang zu dieser Therapie. Obwohl wir in einem Gesundheitssystem sind, wo die Finanzierung dies eigentlich ermöglichen würde; wo die Wissenschaft die Therapie bestätigt; wo die Medikamente verfügbar sind.
 
BV AUGE: Das Thema war auf dem DOG-Kongress 2016 auch unter dem Stichwort „Unterversorgung” genannt.
 
Loss: Genau. Mein Ziel wäre, durch die Versorgungsforschung die Stellschrauben zu identifizieren, wo wir den Anteil an Patienten erhöhen können, die Zugang zu dieser optimalen Therapie haben:

- durch Transparenz

- durch bessere Wissensvermittlung an Ärzte

- durch bessere Rahmenbedingungen, die das fördern

- durch bessere Compliance der Patienten

- durch Unterstützung der Familie

- durch eine verbesserte Fehlerkultur

BV AUGE: Die Bedeutung der Versorgungsforschung wurde auf dem DOG-Kongress 2016 ja deutlich hervorgehoben. Doch zählt die Frage „Ist mein Patient optimal versorgt?” nicht schon immer zu den Grundbestandteilen ärztlichen Handelns? Dass man also darüber nachdenkt und prüft, wie kommt das eigentlich an, was ich da mache? Eigentlich gehörte das ja immer schon dazu. Jetzt wird es intensiviert, aber ist das Thema in der Vergangenheit nicht auch etwas stiefmütterlich behandelt worden?
 
Loss: Ja, es ist lange stiefmütterlich behandelt worden. Erfreulicherweise boomt dieses Gebiet jetzt langsam. Es ist aus den USA schon rübergeschwappt, dieses veränderte Bewusstsein. Aber man hat lange Zeit in Deutschland - und das ist auch nach wie vor so - den Fokus gelegt auf die klinische und experimentelle Forschung.

Die Medizin identifiziert sich sehr stark über die hochkarätige experimentelle Laborforschung, d.h. Forschung, wo man im Labor neue Substanzen herausbringt - mit Tierversuchen, großen Studien. Wir aus dem Fachbereich Versorgungsforschung hatten lange mit Vorbehalten zu kämpfen und haben das heute noch. Unser Forschungsansatz – wir sprechen mit Ärzten darüber, wie eigentlich die Versorgung in der Praxis funktioniert, wir sprechen mit Patienten darüber, ob sie ihre Medikamente nehmen, warum oder warum nicht – wurde lange Zeit belächelt.

BV AUGE: Das Los teilen ja auch andere sogenannte „weiche” Wissenschaften wie beispielsweise die Sozialwissenschaft.

Loss: Genau. Als Mediziner profiliere ich mich über die hochrangige Laborforschung oder große Multi-Center-Studien. Da war die Versorgungsforschung lange ein bisschen zwischen den Stühlen. Irgendwie gehört sie zur Medizin, aber nicht zur klassischen medizinischen Forschung. Irgendwie gehört sie auch zu den Sozialwissenschaften, ist aber jetzt keine klassische sozialwissenschaftliche Forschung – sie saß so zwischen den Stühlen. Dass die DFG (Deutsche Forschungs-gemeinschaft, Anm. d. Redaktion) Verorgungsforschung überhaupt fördert, ist jetzt rund 10 Jahre der Fall. Vorher gab es da noch nicht mal eine Rubrik. Das konnten sie, wenn sie was beantragt haben, gar nicht irgendwo einreichen.
Dann landete das irgendwie bei den Grundlagenwissenschaften, medizinischen Forschung. Da haben die Leute gefragt: Was ist das denn hier? Und das war das Problem, dass es einfach gar nicht auf der Agenda unserer Förderinstitutionen war.

BV AUGE: Was hat die Versorgungsforschung schließlich aus diesem Schattendasein herausgeführt?
 
Loss: Es hat im Jahr 2005 ein Gutachten gegeben vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in Deutschland, „Koordination und Qualität im Gesundheitswesen”,  und das war das Gutachten über Unter-, Über- und Fehlversorgung in Deutschland. Und das hat damals - da war noch Ulla Schmidt Gesundheitsministerin - eingeschlagen wie eine Bombe, denn man ist ja immer davon ausgegangen: Unser Gesundheitssystem ist ja das beste der Welt. Und jetzt kommt ein Rat von Experten und sagt Nein: Wir haben Unterversorgung, wir haben Überversorgung - viele Leute kriegen eine Therapie, die sie gar nicht bräuchten - und wir haben Fehlversorgung. Manche kriegen zu viel, manche zu wenig. Manche haben einen höheren Bedarf, gehen aber nicht hin zum Arzt, aus bestimmten Gründen. Und dass eine Expertenrunde das über das vielgelobte deutsche System sagt, hat damals hohe Wellen geschlagen. Diese Botschaft wurde natürlich nicht gerne gehört. Aber dieses Gutachten hat dann diesen Prozess in Gang gesetzt...

BV AUGE: Eigentlich doch relativ spät...
 
Loss: Ja, stimmt. Doch jetzt wurde ein neuer Impuls gesetzt. Seit Juli 2016 gibt es das neue Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsstärkungsgesetz). Die Bundesregierung hat im Rahmen dieses Gesetzes einen sogenannten Innovationsfonds aufgelegt, in den auch die Krankenkassen einzahlen. Der vom Gemeinsamen Bundesausschuss verwaltete Fonds zur Förderung von Innovationen in der Versorgung und von Versorgungsforschung mit einem Volumen von 300 Mio. Euro jährlich wurde zunächst für die Jahre 2016 bis 2019 eingerichtet.
Und das ist eben komplett neu. Im vergangenen Jahr wurde das Geld das erste Mal vergeben.


Es hat also 11 Jahre gedauert – vom erwähnten Gutachten, das im Grunde erstmals ganz offiziell gesagt hat: Wir haben Versorgungsprobleme und vor allem, wir wissen gar nicht gut Bescheid, wir müssen das untersuchen – bis zum jetzt aufgelegten Innovationsfonds, der klarstellt: Wir investieren jetzt Geld in die Versorgungsforschung.

BV AUGE: Wieviel Institutionen gibt es in Deutschland, die sich mit Versorgungsforschung befassen?
 
Loss: Da haben wir im Grunde das gleiche Phänomen. Es gab lange keine Professur für Versorgungsforschung.
 
BV AUGE: Wie ist der augenblickliche Stand, mal abgesehen von Ihrer Professur?
 
Loss: Also ich habe ja auch keine Professur für Versorgungsforschung, sondern für Medizinische Soziologie, die sich aber im Fachgebiet mit vielen Fragen beschäftigt, die da überlappen. Dann gibt es Epidemiologen, die werten z.B. Krankenkassendaten aus, untersuchen, wer wird eigentlich leitliniengerecht behandelt. Ist auch eine Art Versorgungsforschung, die aber sehr stark mit statistischen Daten arbeitet, d.h. man kann als Epidemiologe sich der Frage nähern oder als Soziologe.
 
BV AUGE: Die Versorgungsforschung ist dem Wesen nach also interdisziplinär?
 
Loss: Ja. Es gibt auch Ökonomen, die sagen: Wir sehen mal nach Kosteneffektivität, wie sieht das eigentlich aus? Oder welche Rolle spielen finanzielle Anreize? Es gibt Gesundheitsökonomen, die befassen sich mit Versorgungsforschung, ebenso wie Soziologen oder auch Ärzte. Manche praktisch tätigen Ärzte sagen: Diese Laborforschung interessiert mich nicht, ich guck' jetzt mal, was passiert bei uns. Große Versorgungsforschungsprojekte sind in der Regel Gemeinschaftsprojekte. So wie unseres ein Prototyp ist, Medizinsoziologen und die Augenheilkunde zusammen, und wir haben jetzt die Grundlagenwissenschaft auch noch mit drin, Humangenetik, genetische Epidemiologie, und wir machen das zusammen – das ist eigentlich das Ideale.
 
BV AUGE: Das ist also ein Beispiel für ein wissenschaftliches Setting in der Versorgungsforschung. Wieviel in Deutschland gibt es derzeit überhaupt?
 
Loss: Dass man jetzt damit beginnt, dass Fakultäten den Entschluss fassen: Wir machen jetzt mal eine eigene Professur für Versorgungsforschung, das gibt es meines Wissens vielleicht drei- oder viermal. Diese Stellen sind zumeist aber angesiedelt bei der Allgemeinmedizin, also in Heidelberg wird sehr viel gemacht bei der Allgemeinmedizin, allerdings auch sehr stark allgemeinmedizinische Forschung.
 
BV AUGE: Das Thema wird also von verschiedenen Seiten beleuchtet, nicht zuletzt beflügelt durch das im Juli 2016 verabschiedete Versorgungsstärkungsgesetz.
 
Loss: Ja, und man muss halt auch immer sagen, wenn es Geld gibt... jetzt sieht man, aha der Innovationsfonds, die schütten jetzt viele Gelder aus für Versorgungsforschung, dann sagt auch mal so eine Fakultät, da wollen wir abgreifen das Geld, also schaffen wir da eine Professur, die sich damit beschäftigt.
 
BV AUGE: Interessant wird sein, was davon wiederum als Rücktransfer in die Gesetzgebung und natürlich auch in die wissenschaftliche Welt stattfindet – in Form von Erhebungen, Auswertungen, Ergebnissen.

Loss: Ganz klar. Es gibt jetzt auch eine Ausschreibung der Stiftung Auge für die erste Professur für Versorgungsforschung in der Augenheilkunde. Eine Stiftungsprofessur, die offen ausgeschrieben ist.
 
Vor zwei Jahren hat die Rheuma-Liga eine Stiftungs-Professur Versorgungsforschung in der Rheumatologie eingerichtet. Das Interessante dabei: Da geht die Initiative aus von den Betroffenen. Viele haben gesagt: Wir wollen jetzt hier in der Rheumatologie Versorgungsforschung. Und wir bezahlen eine eigene Professur. Daran sieht man, wo das Interesse an der Versorgungsforschung auch herkommt, „von unten” sozusagen, von der Basis.

BV AUGE: Wie sieht es derzeit mit der Versorgungsforschung in Europa und auch weltweit aus? Wie sind da Ihre Erfahrungen und Einschätzungen? Sind manche vielleicht auf diesem Feld schon weiter?
 
Loss: Ja, der Punkt ist der, die USA haben ja tatsächlich eine Art Vorreiterrolle, insgesamt auch angelsächsische Länder, also auch Australien, Großbritannien. Was ein bisschen das Problem ist bei der Versorgungsorschung: sie ist häufig sehr spezfisch für das jeweilige Gesundheitssystem.

Ein Beispiel: Wenn in den USA festgestellt wird: Ärzte verschreiben dieses Medikament ungerne oder Patienten nehmen dieses Medikament zu wenig, dann hat das meist ganz andere Ursachen. Die haben in den USA kein vergleichbares Krankenversicherungssystem; da ist ein ganz anderes Setting. Das können Sie einfach nicht vergleichen mit Deutschland.

Erwähnen möchte ich, auch wenn es aus einem ganz anderen Projekt stammt, ein praxisnahes Beispiel, um das Thema zu illustrieren: In Deutschland gibt es so ein Rezept für Bewegung. Hausärzte oder auch Orthopäden können ihren Patienten so ein Rezept ausstellen. Die gehen damit im Idealfall zum Sportverein. Dieser Sportverein muss aber zertifiziert sein, damit die Krankenkasse das erstattet. Und dieses ganze System - Verschreibung, Krankenkassen, Erstattung, ggf. Zuzahlung, Zertifizierung - das versteht dann in den USA kein Mensch.

BV AUGE: Allenfalls Teilaspekte dürften auch in anderen Ländern vertraut sein.

Loss: Richtig, also dieses Rezept für Bewegung gibt's auch in England. Da funktioniert das alles wiederum anders.
 
BV AUGE: Der Grundansatz ist in manchen Ländern ja durchaus da, dass man eben schauen will, wie kommen die gesundheits- bzw. patientenrelevanten Leistungen und Informationen im jeweiligen System beim Patienten an.
 
Loss: Das trifft schon zu. Gleichwohl: Wenn Sie wirklich in die Tiefe gehen, wenn ich jetzt sage, ich werte Krankenkassendaten aus und schaue, wieviel Patienten werden leitliniengerecht behandelt, ist das natürlich bei einem System, wo die Vergütung eine andere ist, wo - wie etwa in den USA - ein Primärarztsystem besteht, wo ein anderes Krankenversicherungssystem existiert, sind deutsche Ergebnisse nur sehr bedingt aussagefähig für andere Länder, weil eben so ganz unterschiedliche Versorgungsstrukturen existieren.

BV AUGE: Auch wenn man bedenkt, dass mit „Obamacare” 2014 erstmals überhaupt eine Krankenversicherungspflicht in den USA eingeführt wurde.
 
Loss: Genau. Wir haben jetzt zum Beispiel einen guten Austausch mit Großbritannien über Adhärenz (Einhaltung gemeinsam von Patient und Behandler gesetzter Therapieziele, Anm. d. Red.). Die machen auf diesem Gebiet auch sehr viel, aber eher auf psychologischer Ebene.

Der Punkt ist aber, dass die medizinische Forschung ja eigentlich gewohnt ist, dass Grenzen keine Rolle spielen. Ein Diabetesmedikament oder auch Glaukommedikament wirkt beim amerikanischen Patienten wahrscheinlich praktisch genauso wie beim deutschen Patienten, wenn man es appliziert. 

BV AUGE: Ja, würde man wohl so erstmal voraussetzen.
 
Loss: Aber die Wege und Voraussetzungen, ob diese Glaukomtropfen nun beim amerikanischen Patienten zur Anwendung kommt bzw. beim deutschen, sind dann doch sehr stark von den Systemen abhängig. Das ist eigentlich das Spannende.
 
BV AUGE: Und wohl auch Ausgangspunkt für diese oder jene Wirksamkeitsstudie. Um obiges Beispiel mal weiterzuführen: Zwei Patienten nehmen zwar die gleichen Tropfen, ein Herr im texanischen Houston und einer in Köln. Hinzu kommen aber eine Reihe von Wirkungsfaktoren wie soziale Umgebung, Informationsstand bezüglich eigener Erkrankung, Erwartungshaltung gegenüber dem Medikament, etwaige Bedenken usw. Das alles ist unterschiedlich. So auch dann das Ergebnis.
 
Loss: Ja, stimmt. Was auch interessant ist: Im Englischen gibt's in diesem Kontext zwei Begriffe: „efficacy” und „efficiency”. Efficacy ist die Wirksamkeit in idealen Rahmenbedingungen. Dabei geht es, um das obige Beispiel kurz aufzugreifen, um die Frage: Wie wirken die Glaukomtropfen, wenn ich sie in der Studie einem Patienten unter kontrollierten Bedingungen gebe? Und die Efficiency ist die Wirksamkeit im Alltag. Und diese Unterscheidung, die nimmt ja vorweg, wir haben ein ideales System, das wird zum Beispiel von klinischen Studien repräsentiert...
 
BV AUGE:... wo der Patient sich therapiekonform verhält...
 
Loss: ... wenn also alles stimmt, und sie das Medikament wirklich jeden Tag nehmen und der Arzt immer nachsieht. Und das sind ausgewählte Patienten, z.B. nur Männer...

BV AUGE: Also insgesamt ein theoretisches Modell...
 
Loss: Genau, untersucht wird die theoretisch erreichbare Wirksamkeit. Und es gibt die Wirksamkeit im Alltag. Und das finde ich charmant: Die Engländer haben eben diese beiden Begriffe „efficacy” und „efficiency”, und bei uns in Deutschland gibt es ja nur eines: „Wirksamkeit”. Aber vielleicht haben auch daher die Amerikaner ein stärkeres Bewusstsein dafür, dass die Versorgungsrealität was ganz anderes ist als die klinische Studienrealität. Weil wir die Wirksamkeit auch mit anderen Begriffen belegen. Das sind auch ganz interessante Nebenbefunde in diesem Zusammenhang.
 
BV AUGE: Frau Professor Loss, wir danken Ihnen für das Gespräch.
 
Das Interview führte Arnd Münster